事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3F237E755A1D94
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科にてイクスタンジンカプセル投薬中に神経内科に起立性低血圧にて入院となり、持参薬処方でイクスタンジンカプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50ED5203D61744DB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬鑑別中、アテノロール錠50mgを入力する際に誤って25mgの規格を入力し看護師に報告した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H546DF1EDC6512EE6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
機器の破損により、投与していた昇圧剤が投与できなくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H607D1A4ACBE39528
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アミノフィリン３mｌのところを、１０ｍｌ混注してしまった。混注した直後に当事者本人が気付き、すぐに薬剤を破棄。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E46FD90F8B6167C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法オーダ登録の備考欄にパクリタキセル120mg→95mgへ減量の記載があったが、実際のオーダーは120m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C13522540AAF36C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がんで化学療法を行っていた。9時10分頃、診察終了後に化学療法が実施可能となった。9時15分頃、薬剤部で抗が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84D74344D9FFB3C3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部で抗がん剤のミキシングが終了すると1人の患者につき１つの注射BOXの中にミキシングされた抗がん剤を入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0BB6C767ACBCE8D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大塚糖液5％500mLにレミナロン3瓶を混注して投与行なっていた。15時交換予定であった為、14時の時点でwチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDA815B9F028F073
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺塞栓症疑いのためヘパリン一万単位１０ｍＬを５％ブドウ糖５００ｍｌへ混注しようとしていた際、既に与薬準備してあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5551459AB1048B9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤勤務であった。夕方にワーファリン錠配薬のケア予定があり、本日分のオーダー確認を行う。オーダーがないことを把...
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