事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B881C9861D9A899
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸部廓清、植皮術後の患者、リプルを持続点滴していた。11時更新時20ml/hから10ml/hに変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27090AC33AFA9E9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
75歳男性。蜂窩織炎で入院中。○/26夕よりロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgの定期内服開始。5日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27CC50FBFD2CB561
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートより初回のFOLFIRI+アバスチン投与予定の患者について、受け持ち看護師から薬剤更新の引き継ぎを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ABC6DD123F2A22A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
RTX実施のため患者の苦痛緩和を目的にCVよりプロポフォールの点滴を開始する。CVからの逆血を確認し、輸液ポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F11B8E60EC0AA3A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TPF療法2クール2日目で5FUを持続で静脈ラインから点滴を実施していた。輸液ポンプで注入されていたため、夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H628673EB7834C500
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時から抗がん剤の減量が見られておらず看護師2人が確認し抗がん剤漏れやポート針の抜けないことを確認していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64569F278C145052
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミオコール10mL/h、カコドブ10mL/h点滴中の患者。 20:00 ミオコール点チェンバー内残5mLであり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7532BA437BB83EC5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイドパルス後、高血糖となったため、糖尿病内科紹介され、夕食前からインスリンスライディングスケールとなった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H883D157BFB1590C1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院しており既往に気管支喘息がある患者。気管支喘息は当院の呼吸器内科で経過を見ており入院時より1日2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0BD44B7902696B2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腎障害で血液透析中の患者様。常時BP180/108台で高血圧の為、アムロジピリンOD5mg/日で血圧コント...