事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B4880B8E27A687
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番業務時、TR‐3300MAでHDFのプライミングを行ったが、補液回路とクリーンポートの接続から透析液が漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B881C9861D9A899
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸部廓清、植皮術後の患者、リプルを持続点滴していた。11時更新時20ｍｌ/hから10ｍｌ/hに変更になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E6163AC8C9313EC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心不全で入室されていた患者。ノボリンの持続投与を行っており、指示簿には3時間毎の血糖測定とその数値の推移に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27090AC33AFA9E9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
75歳男性。蜂窩織炎で入院中。○／26夕よりロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgの定期内服開始。5日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CC50FBFD2CB561
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポートより初回のFOLFIRI＋アバスチン投与予定の患者について、受け持ち看護師から薬剤更新の引き継ぎを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3F237E755A1D94
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科にてイクスタンジンカプセル投薬中に神経内科に起立性低血圧にて入院となり、持参薬処方でイクスタンジンカプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33E1AC18106BD315
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫で緊急入院された患者の既往に脳血管性パーキンソンがあった。不穏時の指示簿指示にセレネースやリスパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED2BA31529A8840
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性扁桃炎の患者。術中にセファゾリン1g開始後バッキングし前胸部発赤みられ中止したため、病棟薬剤師に上記報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ABC6DD123F2A22A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RTX実施のため患者の苦痛緩和を目的にCVよりプロポフォールの点滴を開始する。CVからの逆血を確認し、輸液ポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F11B8E60EC0AA3A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＴＰＦ療法２クール２日目で５ＦＵを持続で静脈ラインから点滴を実施していた。輸液ポンプで注入されていたため、夜勤...
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