事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE79631F6E0C5D5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の午前中。薬剤師が休みのため看護師が高カロリー輸液のミキシングを行うこととなっていた。フリー業務看護師が高...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BE2FB954022D835
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
9:50頃、病棟へ退室のためAライン抜去。圧迫枕子のテープは、医師より「1本で」とのことでクロスで2本で固定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA55F3863DCAEE09
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟時、個人の配薬BOXに入っている患者本人処方の内服薬と袋に「中止薬」と書かれた紙が貼ってあった薬袋を手に取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAFBC26E9657BFCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にヘパリンCa皮下注用20000単位/0.8mL 5000単位の投与指示があり、0.2mLをバイアルから吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC817356939A838E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HCUで使用中の人工呼吸器(ハミルトンC2)が「酸素供給圧低下」アラームで頻繁に鳴っていると、夜間帯にMEオン...