事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F0F7275F129DA6
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
15時頃、検査室の担当者が、翌日の採血予定スピッツと一緒に前日に提出した外注検査の病院控えと会計用紙を持参した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE79631F6E0C5D5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の午前中。薬剤師が休みのため看護師が高カロリー輸液のミキシングを行うこととなっていた。フリー業務看護師が高...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBB1B085A586217
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
処置室4件外来ケモあり。他看護師の受け持っていたケモ実施患者を受け持ち看護師が休憩に入るため、ケモをスタートし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A751D1192214D1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
デブリ・分層植皮のOPの外回りに時間外の交代Nsとして担当した。仰臥位にて両側腹部より採皮し、腹臥位にて背部へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B0F47012CF7A46
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来予約患者一覧表の確認不足。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D2D51BA01FA7DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の調剤済みの内服薬をチェックしていた際、他の階の患者の処方薬が一式、患者の内服薬と一緒にホチキスで止められ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AEFF23BB920A22
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラパコレの器械出しについていた。手術終了後、器械カウントを行いサプライ室に返却した。その後、サプライ室よりマイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF111E196E62D9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:15)2名の患者へ血糖測定施行。当該患者Aの値は129mg/dL、B患者は195mg/dLであった。当病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219D529097E22D68
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿部皮膚欠損創に対してデブリードマン・分層植皮術施行。その際ダーマトーム使用。術中刃が斜めになっているとの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A9F8EAC2307A629
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
完全房室ブロックの60歳代の患者。ペースメーカー植込みのため、医師の指示にて点滴ラインをキープし、プレセデック...