事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1D42797360F956
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A1701B0E9930345
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器械を展開する当番時に腹腔鏡手術に使用するカメラを取り出した。 通常はケースに取り外したキャップを戻し、器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C08BBE6F2CF95AF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術において、自動吻合器の刃をセッティングする際、以前勉強会で学習してはいたが、不安であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H473607EADD3C55F4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
高血圧性の心不全にて入院中の患者。12時にCCUを退出。その後、病棟に転棟する。 その際に心電図モニタを装着し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H826524E0C4FB4127
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニアでMEDの手術に器械出しで入った。器械展開を実施し手術に入った。MEDの手術であるためカメラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB44DDF958D512431
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科医師より、夜勤にてPMX‐CHDFの指示をもらった。 プライミング等行い、23時頃に開始となる。 翌朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7E8FB7F614A452F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・病棟に払いだした人工呼吸器の回路等に不備があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9794A0965A054F6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術準備時に器械展開を行いリガシュアメリーランドを鉗子を用いて器械台へ出そうとした際に、シャフトの部分を鉗子で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF644314439D7CB86
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の手術準備の際にプレシジョン(ボーンソー)と必要な電池の準備を行った。常時使用する器具でないため附属の電池...