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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A36B23B55D79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A8DDC21C636CBD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、20時に代謝性アシドーシスで入院。翌日、8時に主治医から、「夕方のランタスは打ちましたか?」と連絡があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F5D696B489C268
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸水貯留で緊急入院され、同日800mLの胸水穿刺施行する。翌日予定のサイラムザ+初回でパクリタキセル投与となる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0948C079DD620C43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経鼻胃管からの内服実施中の患者に食前投与を行った際、大建中湯と六君子湯が食後内服であったが、処方を確認した上で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D8CD8B7E67237E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中。IN-OUTチェックしており、利尿期になればピトレシン投与している。ピトレシン注射は、3段階希釈に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9ED3D9924692DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
COPD増悪、肺炎で入院中の患者。○/12まで抗生剤の点滴加療を行い、○/13‐クラビット500mg1錠内服予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE06A38FD4AA1E4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:50分頃 造影剤検査のため、患者の左前腕にサーフロー22Gを刺入し、逆血確認後静脈留置を行った。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDBE9AEBB5983AD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
扁桃周囲膿瘍の患者。頓用の内服薬は先に渡し、退院処方があることもお伝えした。退院処方は当日にオーダーが出たため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EA493A89AC55828
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の残数にばらつきがあるため、数日分ずつ一方化をし内服管理していた。○/23分からの内服薬を一包化するため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30A1CA433E352B8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時から鎮痛のためフェントステープを貼る。回収袋を金庫にいれた。回収袋が金庫2段目にあることを指示簿入力に忘...