事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8A65ABB11B3A1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー２の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BA36762611D99D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時に血糖チェックが必要な患者の採血を行う為、コンソールの血流量を100に下げ採血を行なったが、その後元の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06698548817E0223
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行中に透析室にある機械室よりアラーム発生し確認したところ、透析液の素となるB液がなくなっていた。 その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068570DCF6BE6E36
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準備時の操作誤り
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07641242A934058C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＯ２ナルコーシスのため、ＢＩＰＡＰ（トリロジー）装着中の患者。夜勤帯で、何度かマスクを外してしまっていたがＢ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094C9779B6397F01
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンラインＨＤＦの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8D23696D74EE79
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Glenn後、CRT植込後の患児。担当医の指示で酸素は2リットル/分であり、夜勤で持った時にはベビーカーの携帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F746D1BE296AEA0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷にて入院、人工呼吸器：ＶＥＬＡ、プレッシャーコントロールＡ／Ｃにて管理中。朝のダブルチェックにて設定値：換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11300C88C2164E58
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室に患者を迎えに行く際、酸素ボンベを準備、バルブを開け流量を3Lに設定し、酸素が実際に送気できているかを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C73FABB4655CFFB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前１０時の外科回診時、主治医から「ＴＶを４５０に下げました」と連絡を受けた。その後、中日勤への申し送りの際、...
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