事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15961B541EE1C3E7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バクスターポンプ接続後クレンメ開放確認不十分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176B5B69006927B6
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下にCVポートあり。19mmのポート用穿刺針で穿刺した際、自然滴下と逆血の確認は確認できなかったが、抵抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233A15304DC4A1B6
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ハローベスト装着患者であり、再挿管がしにくい患者であった。口腔ケア後、看護師2名で挿管チューブ固定直しを行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4783535F1E68B9AE
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
デュロテップパッチ8.4mg貼付中であり、24時間5ＦＵ持続点滴をCVポートから投与している患者である。3時台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AAD655766675126
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＴＣ療法抗癌剤投与日、ハルトマン５００ｍＬを０時から１１時間で投与するところ７時間で滴下してしまう。患者よりナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FF5FE014D1A2EAA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤持続点滴をしていた患者のルートから抗がん剤が漏れているのを発見した。ルートが引っ張られないようにキノシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB6CEE15F968283
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
側管ルートのクレンメが閉じているだろうと、思い込んでおり、確認を怠った。 受け持ちは、イリノテカン（側管薬剤）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9137AF5EB67BA37F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性骨髄性白血病で化学療法中の患者。キロサイドを○/9〜14まで連続投与中であった。深夜帯で巡視した際、輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92713A956F83D8D1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者から「針が抜けた」とコールがあった。再度ポート針を挿入し、残りの抗がん剤を開始し生食で終了した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE10CF871B1DDB63
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法施行中の患者。副作用が強く、洗面所やトイレに移動が頻回であった。30〜40分おきに訪室していた。6時1...
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