事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E780E20D678317D
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
感染性腸炎疑いで入院中の患者。入院時から嘔気・嘔吐や下痢もなく、糖尿病性神経障害の症状の出現ではないかとの診断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD7E51BDD79C205
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・抗がん剤投与患者が複数名おり、生理食塩液を使用する患者が多数いた。 ・ルート確保時に使用した生理食塩液を、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239E4FDC471DFA37
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
制吐剤の点滴が終了し、アブラキサンへ刺し換えなければならないところ、思い込みで3番目に投与予定であったゲムシタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270D1B426FE45307
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
これまで2サイクル実施時には抗がん剤の飲み間違いは指摘されていなかった。3サイクル目から減量となった。そのこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63CD09C156913D79
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・バクスターポンプ接続時にクレンメの開放を忘れていた ・バクスターポンプ接続時にクレンメの開放を行っているか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0FABAA51F98711
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
Todoは確認していたが、日にちを見落としていた。実施の指示であったが、既に受け済になっていたため、もう実施済...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8194E5702094EE4A
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
抗がん剤がカクテル台になかったこと、またメソトレキセート、イリノテカンの注射箋にダブルチェックしたサインがあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82A6EE633B19C056
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急性骨髄性白血病で化学療法施行中。ＣＶＣ挿入されており、スタットロック交換時にヘキザックを使用し消毒、スタット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3719D5B60D656C6
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
初回化学療法の患者。前投薬開始時に同意書が無いことに気が付く。カルテには○/8の日付で同意書はある。患者は○/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB62B14C7F8B7F587
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ホ゜ート破損はなかったため、穿刺が十分でなかったと考える
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