事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E32743429642E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D747F5369AFE37
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時３０頃インスピロンの加湿蒸留水が終わりそうだったため新しい物に交換。７時ころ加湿かかっておらず、吸引カテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19BD80CA2A71593F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入受けを行う．5日後患者下肢にDVT発生．担当医から指示のIPCを装着されていないことを指摘される．
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F32D57BB77CC0D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中の気管切開患者。低換気アラームが鳴り、訪室すると吸引が必要な様子でありサクションサポートを使用し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259C84891E8DA30B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔患者の体温測定に鼓膜用プローブを使用した。麻酔導入後、麻酔科医師が挿入した。術中に測定温の低下が起こり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D9A93882DA92B1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オートセット使用中。酸素チューブが接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40DABB16CCCE2C34
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎摘出術中、術者が電気メスを使用後体表面に置いていた。助手の医師が右手で無影灯を操作した際、左手が電気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2ABEEA55F71191
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入時にネーザルハイフローを装着する際に回路がつながらず、呼吸器の回路を接続して準備していたことが発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7F9B927EF4E90E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時49分、HR150設定が90台に低下した。医師により9時50分にカルチコール3.5mLIVされる。9時53...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA0D259F1F927CA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈麻酔導入後、麻酔器より異常音あり換気できずＳＰＯ2低下・口唇色不良となった。ただちに酸素10Ｌアンビュー施...
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