事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EFBB684597C90C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ゲムシタビン投与開始5分後に、刺入部の発赤を認めた。医師に報告し、診察あり。医師の指示で、発赤部にデルモベート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09292E15B7BC5E5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092FE614E5F51268
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時更新予定の点滴を同チームの夜勤メンバーが取りそろえを行い、当事者は混注を行った。 トレイにソルデム3A5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D56E3F2490CC2E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肺門部扁平上皮癌、ジェムザール+ナベルビンで化学療法目的で入院。ポート部位より穿刺し輸液ポンプを使用し薬剤投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE27D4CB5F782D5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左卵管腫瘍のためddTC6?1のためパクリタキセル投与中、訪室すると左前腕ルート刺入部位に腫脹みられ、軽度疼痛...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FBAD2E4EF9EA97F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法目的で入院。ポート針挿入し、生食を注入するが抵抗あり。外来化学療法認定看護師に依頼し再度穿刺を試みるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110CA880BEEF5F18
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血術後でJCS:200点の患者。左前腕(裏面)Vラインからソルデム3Aが80ml/hで投与中。また、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D45206C1F74C74
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12876332F2197298
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全・脳梗塞で入院・加療中の患者。脳梗塞のため降圧薬の内服・点滴中止し、血圧130-150でコントロールであ...