事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E0E94126C7217B7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院初回透析のため、体重測定後に風袋分として履物を測定。初回時、及び風袋変更時は(1)履物測定後、体重計からベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CC50FBFD2CB561
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポートより初回のFOLFIRI＋アバスチン投与予定の患者について、受け持ち看護師から薬剤更新の引き継ぎを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F9E00352EC6B7A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯呼吸状態悪化し、○号室から●号室へ移動する際、NHFが無停電に接続されていないことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2036375F09DFEF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭手術を行い、切除した頭蓋骨へ２連のプレートを装着するためスクリューを使用。専用のドライバー２本へ４mmのス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C173B343AA42ECB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移に対し放射線治療を行っていた。疼痛緩和のため8時、20時に看護師管理でオキシコンチンを内服していた。主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55213E1E617FB77A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メソトレキセートを輸液ポンプ使用し22ｍL/ｈで24時間投与中であった。巡視時、6時の検温時に30ｍＬ/ｈに増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572C2B8769FCF9BB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者は急性胆嚢炎で１７：５５に入院。 病棟に入院が来る前に点滴の内容をチェックし、抗生剤（生食１００ｍＬＴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59C1E2591A84762C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エチゾラム錠０．５ｍｇ２錠分１で処方となる。 配薬カートに付け他看護師にダブルチェックして頂き、夜勤者に申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61E6EA9CFE13E52B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんに対する化学療法のため入院中。化学療法による副作用のため倦怠感や食欲不振を訴えていたが、服薬管理は自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7497E7205AE3A24A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼休憩の為１人で検薬をしているときに、実務実習生が調剤したファモチジン1錠 /分２の1回半錠に気づかずに検薬し...
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