事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082FC677DFCEA1A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者によりリントンのアンプル、生食50mlとサイレース１A・生食５０mlのラベルが点滴台に用意されていた。夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D8CD8B7E67237E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中。IN-OUTチェックしており、利尿期になればピトレシン投与している。ピトレシン注射は、3段階希釈に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC53B0AC82AD32C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍にて入院中の患者。生検手術にてグリオーマと診断され、抗癌剤と放射線による治療を行っている。反回神経麻痺・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6BF2BB620301ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤勤務者より申し送りがおこなわれ、CHDFなどの機械を含む周辺機器の申し送りがおこなわれた。この際、CHDF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC797D3E0C45729
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫術後3日目。左上腕に持続点滴留置されていた。認知症あり、点滴のルートを気にする様子がみられていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117621F84AF0598E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時頃、０時更新の点滴をダブルチェック後エルネオパ２号を手順にのっとって開通し、確認してつもりだったができて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151026E0C59B13B8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時にソリューゲンFを40mL/hで投与開始しており残量の確認は出来ていたが、23時の点滴があることを見落と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AC203191D97A7C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養を使用している患者．夕食後の内服を準備しておらず，あとで準備しようと思っていたが失念し，投与指間が遅れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A990F279A32B73F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱水、貧血にて入院中の患者。既往歴に糖尿病、慢性炎症性脱髄性神経炎あり。糖尿病に対して、スライディングスケール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F44588C0E7A730A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PDAの機械が無かった為，先輩看護師と共に薬剤と投与速度の確認を患者のベッドサイドのパソコンで行った．その後自...
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