事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
120件

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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2CB721876F2B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前に他病棟より転棟。他病棟においても内服自己管理していた。夕食後、内服できているか確認に行くと、「朝の分も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033E9AC868771D81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、該当患者Aと隣のベッドの患者Bに就前の屯用薬を配薬した。隣の患者Bはブロチゾラム内服しており、飲みきっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A36B23B55D79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0581C2732674D509
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A092A8F16079FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で1日配薬の患者の薬を組んでいた際、毎回配薬のネクサバールを夕食後に直接渡し忘れていたことに気づく。投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092FE614E5F51268
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時更新予定の点滴を同チームの夜勤メンバーが取りそろえを行い、当事者は混注を行った。 トレイにソルデム3A5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB0823C770F22AF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE233C31370DDCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左股関節偽通風で入院中の患者。○日の眠前薬を患者に配り忘れてしまい、そのまま翌日退院となる。翌日の勤務者が内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2448F5BCFF5D5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後よりご本人が退院したいと不穏となり、家人に来院して頂き急な外泊となった。その頃病棟ではセンサーマットが鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32D860F2CA50A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸炎で本日入院の患者で絶食の指示があった。既往歴に糖尿病があったため、持参薬の確認を行うと血糖薬の定期内服があ...