事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
165件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DD60F8B3688281
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務中、21時の眠前薬を準備しようとしていると内服薬がなく、周囲を探すとゴミ袋の中から空の薬が見つかり、眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DCF767A257FDB5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】看護師Ｚは患者Ａと患者Ｂの薬包を重ねた状態で看護師Ｙに名前を告げずに手渡した。看護師Ｙは2名分の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E6332D179934ED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：45 訪室時に創部痛増強あり、鎮痛剤の希望あった。術当日は絶飲食指示あり。同勤務者と確認し医師指示に沿っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09445E18B68A36D8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮筋腫に対して開腹手術後硬膜外PCA投与中。硬膜外PCA流量の指示は4ml/hであったがダイアルが6ml/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0948C079DD620C43
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻胃管からの内服実施中の患者に食前投与を行った際、大建中湯と六君子湯が食後内服であったが、処方を確認した上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4E31C039CF5A15
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A66C3321C9FCF71
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院中で、内服コントロール中。主治医の指示にて血液検査施行し、毎週火曜日に定期処方がある。 ○...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A851949F11AA431
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務の情報収集時、○月14日〜エレンタール1包朝・夕の指示を、13日からだと思い込み情報収集し、施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6E95CBC22DC9FF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出血性梗塞で緊急入院となった患者を受け持った．18時すぎに入院しバイタルサイン測定時にグリセレブ投与の指示を外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD2649AFAD12C58
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性黒色腫の多発転移があり、それに伴う胸水増加、癌性胸膜炎に対して治療している患者。ADLは自立しており、認知...
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