事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
211件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015581CD8464A3DA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は、プレドニン錠５ｍｇ 朝食後３錠 昼食後１錠 ４日分（計１６錠）のところ、１日分（４錠）しか調剤しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0217121B47A184A0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時の血糖測定時。血ガスによる血糖値測定後インスリンスケールをチェックしたところヒューマリンR4単位皮下注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B34F4FB7E5504A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸がん術後で、現在は放射線治療と抗がん剤内服による治療を行っており、14時に抗がん剤であるユーゼル25mg1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BE07C56480E577
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】通院治療センターにてｍＦＯＬＦＯＸ６＋ＡＶＡ施行の患者。ボーラス投与終了後インフューザーポンプへの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06698548817E0223
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行中に透析室にある機械室よりアラーム発生し確認したところ、透析液の素となるB液がなくなっていた。 その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F0F7275F129DA6
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
15時頃、検査室の担当者が、翌日の採血予定スピッツと一緒に前日に提出した外注検査の病院控えと会計用紙を持参した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09426F83920082E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日、ケモ患者が「９時に帰りたい」と催促があり、「退院処方渡し済み」の記録があったため「お薬頂いていますか」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BD819D6DE6696B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝からNRS5〜6で経過していたが、レスキュー希望せず。14時、患者に鎮痛剤不要か聞くと、「もう飲んだ」と返答...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D56E3F2490CC2E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肺門部扁平上皮癌、ジェムザール＋ナベルビンで化学療法目的で入院。ポート部位より穿刺し輸液ポンプを使用し薬剤投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD8EE56B5B062E9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟患者のカルテを確認せず転棟し、転棟先の看護師から違う患者の内服薬が入っていると連絡があった。
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