事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B05C61BD26562
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時10分、訪室し昼食後のベサノイドを渡した。11時50分、血液データによっては、ベサノイドが中止になるかも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2C4E191B8AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チーム患者の昼食後の口腔内の噴霧剤サルコートを誤って内服させてしまった。他のスタッフに言われて気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03247DB1E825F89F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SOX+PTX(腹腔内投与)臨床試験のレジメンを医師が処方入力した。パクリタキセルが体表面積より換算して72m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23523B277CD9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・化学療法実施中、点滴内にプロイメンドが入っていたがイメンドカプセルを投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BA36762611D99D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時に血糖チェックが必要な患者の採血を行う為、コンソールの血流量を100に下げ採血を行なったが、その後元の血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EFBB684597C90C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ゲムシタビン投与開始5分後に、刺入部の発赤を認めた。医師に報告し、診察あり。医師の指示で、発赤部にデルモベート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9E42968CF184A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にパーキンソン病あり。午後から治療で昼欠食であったが、マドパーとコムタンは内服するよう指示があった。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0924E1CDF098968E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管免疫芽球性T細胞性リンパ腫に対して化学療法を○月18日にオーダー。本来、THP?COP療法をオーダーする予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0A5AE88C2B4A6A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人のテーブル上に内服BOX管理中。昼分の薬を飲まれていたが、その後30分程度経過してから内服をしていないから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B75B63E3EEC9A88
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
11時30分からシスプラチン75mg生食500mL投与開始し、12時から尿量測定開始となっていたが、尿器を看護...