事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9ED3D9924692DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
COPD増悪、肺炎で入院中の患者。○/12まで抗生剤の点滴加療を行い、○/13‐クラビット500mg1錠内服予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E10B3620044067
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠27週5日の切迫早産入院患者がウテメリン錠を0時、6時、12時、18時の4回/日内服しているが、夜間の0時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC871F7D250F042
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日入院した患者で、本日午前中透析を行うかもしれないと申し送りされていた。抗生剤に時間のオーダーはなかった。夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E0D9EE43067DCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。夜間帯、朝の経管栄養時に患者Aに患者Bの内服薬を注入してしまった。 患者Aの内服薬の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E85DAEED99FBA13
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43D97C2E2FCCD909
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に翌日分を更新し、速度も調節。1時、3時の巡視の時は正しく投与できていたことを確認。5時の巡視の時に持続点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4783535F1E68B9AE
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
デュロテップパッチ8.4mg貼付中であり、24時間5FU持続点滴をCVポートから投与している患者である。3時台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A25B16FA9E46174
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
耳鼻科手術にて入院中、既往にうつ病ありてんかん予防の為内服されていたが、本人管理されていたためそのまま本人に渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H664BE549B16AF873
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルオロウラシル薬剤で化学療法中であり、ポンプを使用し実施していた。巡視時に前回ラウンド時より刺入部に腫脹があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H735A8A77E12569CB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞で救急搬送された患者に対してカテーテル治療を行った。循環器内科医師によりIABP挿入の指示あり。シ...