事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0219DC429A813387
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下両付属器摘出術を行った患者。16：45に帰室しておりOPE後医師が22：00にヘパリンの皮下注射を追加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081736A9574C34B5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日2時にKN3号500ｍＬの輸液更新の指示であったが、5％ブドウ糖液500ｍＬを接続してしまった。日勤の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174D5CCD097E995D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不整脈（ＳＶＰＣ）がある児の３点誘導の電極が外れており、前日１４時頃から波形が確認できない状態で、電極は衣服に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267688523BDEDFD5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胎盤用手剥離・子宮内反のため産後、抗生剤の静脈注射がオーダーされた。 しかし、日勤帯のグループワークシートに「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BEF03438C33C8F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴伝票が前日までで処方切れ、翌日の注射オーダがなかった。受け持ち看護師は抗がん剤治療が前日で終了だったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H294943FB862E8E20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/11から3日間ワーファリン3.5錠（分1夕）でオーダーされていた。○/14の深夜、看護師2名で配薬ボックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA94D57F1778628
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCIスタンバイのDVD患者。PCIを実施したと長日勤から申し送りを受ける。重症患者の観察・ケアに追われ長日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H347FAE5842413A37
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎を併発しており、ネーザルハイフロー使用して酸素療法行っている。Spo2低下あり、訪室するとネーザルハイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H381E228CAFED498D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳにてＡＤＬ全介助の患者Ａ。眼球の動きで意思疎通は出来るが手足は動かず、呼吸器使用し生命維持をしている状況...
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