事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C9D3B5AD328FB7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後の抗生剤は医師により異なる。術後1日目で終了することもあれば、術後3日目まで投与する事もある。また...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09292E15B7BC5E5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB62DD0D875B3D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCF150AFABDE3ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137B7E4550F23842
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シベノール内服中の患者であった。手術施行。2病日まで床上安静指示あり、内服は自己管理していた。8病日1時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1438E9E6C1139EEA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定中の患者。以前までは血糖測定6時間毎であったが○日から血糖測定3検になっていた。血糖測定の指示が掲示板...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152BF538CC4B0511
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号、ソルデム3A、ソルデム3Aの処方あり。Drに電話で割り振りを確認すると「3本を24時間割で」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187FBCEE84E52AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、準夜勤務の看護師A名が準夜勤帯で施行する注射の内容を読み上げ、看護師Bが注射カートから取り出しワゴンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E54D738A9D76DF0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定を行った後、スライディングインスリンを皮下注射が必要であることは解っていた。しかし、パートナーに声かけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299106732F6754FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:00に朝分のNS管理薬を用意してダブルチェックした際、薬のみが存在し内服チェック表が見当たらなかった。自己...