事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011843591390CE73
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で1回配薬の患者である。マイスタン夕3錠で内服開始になっている。翌日の朝のバイタルサインの測定時にマイス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AE9105471663
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患児にセフォタックス、ビクシリンの両方を6時間ごとに投与指示があった。投与時間は30分かけて投与の指示であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A930B61406C82
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031A557DD697F165
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右中咽頭癌原発の再発・転移にて化学療法の治療をしている患者。頭痛あり緩和ケアチーム介入、麻薬使用し疼痛コントロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03247DB1E825F89F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SOX+PTX(腹腔内投与)臨床試験のレジメンを医師が処方入力した。パクリタキセルが体表面積より換算して72m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0614C53675E11C6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の1包化(1)に、ミカルディス錠40mg、アムロジンOD錠5mg、ネキシウムカプセル20mg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0745B70D782947A9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時30分HR120以上、Af波形あり、主治医診察中、30ml/H指示の点滴が45ml/Hで滴下しているのが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09292E15B7BC5E5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BD819D6DE6696B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝からNRS5〜6で経過していたが、レスキュー希望せず。14時、患者に鎮痛剤不要か聞くと、「もう飲んだ」と返答...