事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004275492EEA4CDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が入院後、病棟クラークが入院オリエンテーション時に身長・体重測定を実施し、測定した数値を入力することになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8A65ABB11B3A1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー2の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DD60F8B3688281
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務中、21時の眠前薬を準備しようとしていると内服薬がなく、周囲を探すとゴミ袋の中から空の薬が見つかり、眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0219DC429A813387
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下両付属器摘出術を行った患者。16:45に帰室しておりOPE後医師が22:00にヘパリンの皮下注射を追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DCF767A257FDB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】看護師Zは患者Aと患者Bの薬包を重ねた状態で看護師Yに名前を告げずに手渡した。看護師Yは2名分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E6332D179934ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:45 訪室時に創部痛増強あり、鎮痛剤の希望あった。術当日は絶飲食指示あり。同勤務者と確認し医師指示に沿っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05561E45BE10DE11
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
74歳、心不全コントロールで入院中の患者である。16:00に定期のラシックス注20mg・2mLを2管投与の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068570DCF6BE6E36
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準備時の操作誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C9D3B5AD328FB7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後の抗生剤は医師により異なる。術後1日目で終了することもあれば、術後3日目まで投与する事もある。また...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07641242A934058C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシスのため、BIPAP(トリロジー)装着中の患者。夜勤帯で、何度かマスクを外してしまっていたがB...