事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B05C61BD26562
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時10分、訪室し昼食後のベサノイドを渡した。11時50分、血液データによっては、ベサノイドが中止になるかも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BA36762611D99D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時に血糖チェックが必要な患者の採血を行う為、コンソールの血流量を100に下げ採血を行なったが、その後元の血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045CDA8A462ECC0F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
af ABLのために入院された患者。他院で関節リウマチを指摘されており、ブシラミン100mg1錠内服されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F0F7275F129DA6
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
15時頃、検査室の担当者が、翌日の採血予定スピッツと一緒に前日に提出した外注検査の病院控えと会計用紙を持参した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0861D6782778EE75
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日化学療法施行。10時半に投与予定であったアロキシ点滴静注0.75mg・50mL、デキサート6.6mg・2m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0881EF29685D3083
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg3.5錠内服中。医師記録に「ワーファリン翌日から1mg減、2.5mgで退院予定」と記載あった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DBA269FB818E38
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日9時入院後にレジメン未確定となっていたため、主治医に連絡し9時30分にレジメン確定を行ってもらう。8時30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6BF2BB620301ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤勤務者より申し送りがおこなわれ、CHDFなどの機械を含む周辺機器の申し送りがおこなわれた。この際、CHDF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6E95CBC22DC9FF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
出血性梗塞で緊急入院となった患者を受け持った.18時すぎに入院しバイタルサイン測定時にグリセレブ投与の指示を外...