事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0217121B47A184A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時の血糖測定時。血ガスによる血糖値測定後インスリンスケールをチェックしたところヒューマリンR4単位皮下注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B34F4FB7E5504A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸がん術後で、現在は放射線治療と抗がん剤内服による治療を行っており、14時に抗がん剤であるユーゼル25mg1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BE07C56480E577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】通院治療センターにてmFOLFOX6+AVA施行の患者。ボーラス投与終了後インフューザーポンプへの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084CF54719E04D83
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全手術室には麻酔器にて必要なくなったガスを排出する装置が備わっており、各フロアにて電源管理を行っている。 朝日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094C9779B6397F01
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンラインHDFの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1D42797360F956
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D78693BFE442C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書に、オノンカプセル112.5mgの1日量が4CAのところ、2CAと記載した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1F8037330BFF77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から食前薬が開始となることを聞き、配薬ポケットに食前薬を準備した。指示は翌日の昼・夕の食前薬を内服させるべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110DA51630AE4F00
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
各食前に血糖測定とインスリン皮下注固定打ちがあったが、昼分の血糖測定とインスリン固定打ちを忘れてしまった。夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D45206C1F74C74
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い