事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F4E7694138D3F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭癌のため気管切開術後化学療法を施行。5FU 1000mg+生食480mLを23mL/時間で持続投与中であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6ABB0ED5AE83E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来の搬送用ボックスの点検時に、ホリゾンが入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0581C2732674D509
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082FC677DFCEA1A8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者によりリントンのアンプル、生食50mlとサイレース1A・生食50mlのラベルが点滴台に用意されていた。夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A092A8F16079FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で1日配薬の患者の薬を組んでいた際、毎回配薬のネクサバールを夕食後に直接渡し忘れていたことに気づく。投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE79631F6E0C5D5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の午前中。薬剤師が休みのため看護師が高カロリー輸液のミキシングを行うこととなっていた。フリー業務看護師が高...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2448F5BCFF5D5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後よりご本人が退院したいと不穏となり、家人に来院して頂き急な外泊となった。その頃病棟ではセンサーマットが鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC797D3E0C45729
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫術後3日目。左上腕に持続点滴留置されていた。認知症あり、点滴のルートを気にする様子がみられていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1438E9E6C1139EEA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定中の患者。以前までは血糖測定6時間毎であったが○日から血糖測定3検になっていた。血糖測定の指示が掲示板...