事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H154383A0C0E08DBC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除水計算後に目標除水量を手入力にて変更するのを忘れたため、ドライウェイトまで引けてしまった。(総除水2.6Lの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C11C173F06FC8C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新たに導入された血液透析用患者監視装置DBB-100NXにて、プログラム除水の機能を用いて透析を施行したが、除...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48C207A3133243E2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に静脈側エアトラップチャンバに生食が満たされていなかったため、気泡検知器が作動した。静脈側エアトラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57546635556293CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管癌GC療法の外来点滴中にラインが白濁したとの電話を受けた。「メイン1ソルデム3A+硫酸Mg、側管プロイメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFD5A247392D42C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製後の抗がん剤を交付する際に、別の患者の処方箋控えをつけて払いだしてしまった。外来点滴室より薬剤の交付が遅れ...