事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA2DE9678A17FA
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外来で抗がん剤治療中の患者。臀部痛を訴えたためビーズクッションを使用しながらリクライニングシートに座っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A10F7137BA2193
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤が袋に入って搬送されてくるようになり、ソフトバックの抗がん剤の差し込み口が折れ曲がっていることがある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB41A4E49352FE5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1254DE91E63E2D78
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭癌のためTS?1とアービタックス投与中の患者。アービタックス終了後の生理食塩水100mLが100/H投与の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F3A2D4AF794685
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管が細く、穿刺時すぐに動くため、穿刺はうまくでき、その後も逆血はあり、滴下も遅くはなかった。が、血管の弾力か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDC4DDE7F822E07
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチンの2回目投与時、他の看護師が、アバスチンの投与回数を確認した際に、投与回数の間違いに気が付き、発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFBB6B29DE00A35
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H236FAB941EE8245F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.パクリタキセル開始後90分(IN約150mL)で点滴ルートを確認すると、自然滴下用セットを使用していた。フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。