事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087DAA86420A1078
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後２回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D9DC99C06E3767
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
火・木・土朝ＨＤの患者。木曜日にオキサロールの指示量変更あり、止めとなっていたが、カルテに記載あったが指示簿に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BCE0FBCADEDB9C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から届いた内服がＩＶ用のシリンジに入り２２Ｇ針が付いていた。飲ませるように申し送りを受け飲ませた。２日後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27BE483138F96CE6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与終了時間の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F570FCCDDD223D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室での出来事。担当看護師が休憩中、Ａさんが血圧低下あり、透析を終了することになった。オーバーテーブルにアリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70B6BA54CC0D116B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
必要時指示によりペンタジン１Ａと生食５０ｍＬを準備する際、金庫管理するべきアンプルを他のアンプルと同様に処分し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8309A23DCC8F794C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟にて透析施行中、透析コンソールの電源が突然落ち、透析装置が停止。数秒後に復帰した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E1E6FAC7DFD55F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤の指示を確認し透析を開始したが、持続ヘパリン静注中であり開始時のワンショットのヘパリンが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAD8B000921B4430
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析施行中に終了時に透析回路より投与するネスプの指示が出る。病棟で指示受けをするが、心臓カテーテル検査の安静解...
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