事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077FC1D444725F00
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部、腹部立位の撮影のオーダーの患者を○番撮影室に呼び込み、通常通り撮影を開始した。胸部を撮影後に腹部立位の撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2441AE4F40CBC40D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション治療中、ヘパリン11150単位投与しACT276であった。治療終了時、医師から「プロタミン１Vを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2593DF3DEE37103C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅番をしていた。日勤者より該当患者のMRIの搬送を依頼された。 18：30ごろMRIに呼ばれて検査室まで看護助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5A859B81D98C6E
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
頭部ー副鼻腔単純CTの検査のオーダーで、撮影を行うプロトコルを頭部単純CTにて行い、副鼻腔が少し範囲に入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A69D92F370A72E0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症のある患者。検査時に患者が興奮状態となり検査継続困難となった。医師から病棟看護師にペンタジン、アタラック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54EE12E5675CF128
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査のため、ディプリバン専用シリンジを用いてディプリバンを持続で開始、MRI室の外に出しておけるようルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F4FE4FE8207A8AA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日は造影当番のため午後から造影当番をしていた。入院中の患者が造影CT撮影のためCT室へ病棟の看護助手により車...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E0E1723B78D125
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
処置中の急変
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE520AAE3100F269
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
心肺停止患者に対するプロトコル通りの心肺蘇生。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF36B6598DCD972C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン投与時間のタイマーを設定していた。医師よりヘパリン投与の確認があったがタイマーを見て投与時間ではないと...
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