事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF5BB0424E91365
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース（インキュアイ）清拭後に物品を装着し組立てた。その後、他の看護師と２人でＱＣチームが作成したチェックシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B85D492B286192
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計（微量用）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F9A7468B319DEC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＳｉＰＡＰを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。１時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CCDBF807F73412B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をして人工呼吸器装着中の患児。１０時３０分頃にケアのため人工呼吸器をスタンバイモードにして加温・加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H747F8A13E32EFE17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸で入院中の生後2日目の患児。 パス適応中で本日11時よりミルク20mLに増量。ミルクの収まり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9078E184685B2CB2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネム点滴を側管点滴静注した。本体ルートに接続したが、本体ルートにはメロペネムと配合変化が起こるとされる薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B7795BB31B11589
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後５日の患者。３回／日で３時に抗生剤があった。投与を忘れ、４時に他看護師により発見され、投与された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D5A251390A02BDF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素使用中の児。児が泣き出したため、沐浴の準備を行い、酸素ボンベの準備を行う。残量計は５ＭＰａ部分を示して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2AFBF90FAD50445
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児はＰＩダブル挿入されており、紫・緑ライン共に同じ内容の輸液が投与されている。 当日はリーダーで、１２時より...
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