事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9CE1D42C62EF3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB9E320EC7DC15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110D876B22CE1AFE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MICS-AVRの外回りをしていた。体外式除細動パッドを貼らずに手術開始となる。人工心肺離脱時にVFとなり体外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115607E30CFED753
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置(吸痰)をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32F8CC650AD365AD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
通常、CHDF装置使用中には返血用に生理食塩液500mLがプライミングラインに接続されている。しかし、装置使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331D7520B761306C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F60F6A59EDB2C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HCCでリザーバーポート部からインフュザー使用し5?Fuの全身化学療法中であった。18時40分頃ラインの確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E9315EA196E0533
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来透析患者が他院での下肢バイパス手術を行うため、他院へ入院する予定であった。スケジュールの把握が不十分なまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4021AF8DB8C0AE95
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46094C1780785AE3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術で使用予定のクリップを麻酔導入時、執刀医に確認した。杉田チタン2と有窓クリップを複数のク...