事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9CE1D42C62EF3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD10B4378E441BC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧（ＰＡＰ）と右心内圧（ＲＡＰ）の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC11D1E15031C0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院が採用している血液回路の中に、他院で使用されている血液回路が誤って配置されており、前日に準備されていた。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2692BE35469EFCC9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院された患者に使用する物品を、機材庫へ取りに行った。物品を持ち帰る途中、出入り口付近にあった酸素ボンベに接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32F8CC650AD365AD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、CHDF装置使用中には返血用に生理食塩液500mLがプライミングラインに接続されている。しかし、装置使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331D7520B761306C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3776D5CD22B21B34
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B3C35E18F025E49
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍手術にて、記録に残すため通常DVD録画を行う。今回も手術開始に伴い録画を開始する。 手術終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E9315EA196E0533
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来透析患者が他院での下肢バイパス手術を行うため、他院へ入院する予定であった。スケジュールの把握が不十分なまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CB30F067747843
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の出生ベビーはSPO2を装着することになっており、分娩室で管理中の場合はナースステーションへ飛ばす必要...
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