事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため,医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後,体重測定,バイタル測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0870413E8E72EE2A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜CHに申し送った。技能員が器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B075E45D25C82C3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、4?0バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2592FD992DC0D330
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭蓋咽頭腫で開頭腫瘍摘出術後、痰多量、覚醒不良にて肺炎を起こしていた。誤嚥予防のため経鼻挿管。加湿のためインス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259A897AAA1D66FD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者1は、通常通りの開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者2は、治療モードを本来ECUMで開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A877003D09364BF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿器の温度アラームがあり看護師が訪室すると、加湿器温度が44度になっていた。MEが点検したところ加湿器センサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32484A40995C6FB0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECUMを実施するために血液透析装置を通常通り準備した。準備終了後、透析開始前チェック中に持っているボールペン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343F885124FBDFA2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ?AAIで作動中。準夜帯に心房細動となり、18時30分、指示通り体外式ペースメーカーVVI設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B3C35E18F025E49
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍手術にて、記録に残すため通常DVD録画を行う。今回も手術開始に伴い録画を開始する。 手術終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H486F683B72B6B7F4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の入室直前に医師が人工呼吸器を作動させたところ、通常と異なる音がしていることに気付く。看護師が確認すると、...