事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056BF1F7FBF90666
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが1つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636457C4307F314
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9CE1D42C62EF3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126E9A72243F6AD2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:46 スタンバイモードからASVモードへ変更した数分後、「アラーム制限が自動的に設定されました」というメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1668B132E32A934D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時05分よりCHDFの回収がされ、そのまま14時15分に新しい回路と器械で再導入となった。休憩となりその場...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20C939056F299100
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻科、扁桃摘出3件目の手術にて、器械展開時、3号ガーゼは10枚であった。器械類、コード類を束ねていたガーゼは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20DD01614CC16A48
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜業務開始時カリオペ使用中点検リストに沿って他のスタッフと確認し問題は無かった。18:30頃、児の体位変換施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2592FD992DC0D330
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭蓋咽頭腫で開頭腫瘍摘出術後、痰多量、覚醒不良にて肺炎を起こしていた。誤嚥予防のため経鼻挿管。加湿のためインス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E7106F87BA625D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A877003D09364BF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿器の温度アラームがあり看護師が訪室すると、加湿器温度が44度になっていた。MEが点検したところ加湿器センサ...