事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE4CF6E8CC99B3B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
魚卵、果物、チョコレートで蕁麻疹歴のアレルギーがあるの患児を受け持った。術前安全チェックリストにて患者のアレル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A6C77A9BC7E120A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時40分に人工呼吸器チェックをした際に、1回換気量が770に変わっていた。 しかし、当日の16時頃MRI撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57B13050AB009727
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIPAP呼吸器装着中の患者の1回換気量が年齢にそぐわない値であることに気づいていたが、原因検索をせず、申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641E7E9466F8D94B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
異常波形の発見の遅れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DDF47EB24A8A697
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
発見者が呼吸器設定を変えるために20時頃に訪室し、呼吸器の設定画面を見ると、AC電源が外れている表示に気がつく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6FBE5F7410BBCB4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用したファイバーライトケーブル1本が紛失した。紛失の報告は、当手術部器械担当看護師へ、委託業者より、3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE799EFA2E5A36B9C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中に死亡した患者のペースメーカー本体を担当医が抜去し、持針器と強彎角と2号糸を使用し縫合した。その時介助に...