事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF5BB0424E91365
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース（インキュアイ）清拭後に物品を装着し組立てた。その後、他の看護師と２人でＱＣチームが作成したチェックシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B85D492B286192
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計（微量用）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F9A7468B319DEC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＳｉＰＡＰを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。１時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CCDBF807F73412B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をして人工呼吸器装着中の患児。１０時３０分頃にケアのため人工呼吸器をスタンバイモードにして加温・加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D5A251390A02BDF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素使用中の児。児が泣き出したため、沐浴の準備を行い、酸素ボンベの準備を行う。残量計は５ＭＰａ部分を示して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD78300CE14D0C10
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児に対しシリンンジポンプ使用で血管確保行っていた。14時に側管から抗生剤のワンショット投与実施した後、三方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC51350EC35C88D8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉鎖式保育器（以下クベース）収容中の患児で、人工呼吸器の回路交換を臨床工学技士・担当看護師で実施したが、実施前...
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