事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044549B95C75013F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSガスフィルター補助下で循環動態不安定な状態で入院中であった。勤務開始時、前勤務者とマニュアルに沿いPC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126E9A72243F6AD2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：46 スタンバイモードからASVモードへ変更した数分後、「アラーム制限が自動的に設定されました」というメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1668B132E32A934D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時05分よりCHDFの回収がされ、そのまま14時15分に新しい回路と器械で再導入となった。休憩となりその場...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1420C760F59A0B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者１は腎機能低下によりＣＨＤを施行中、患者２も腎機能低下により９日後よりＣＨＤ施行中。両患者とも体温低下がみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E73185E7C03F85
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H246A3970750CD3DC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は長日勤務であった。担当患者にＣＶＣラインからドブトレックスが０．５ｍＬ／Ｈで投与されていたためラインの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292A26993D366A5E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30390DD7B21A2010
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清潔ケア実施後、点滴室から患者のベッドサイドへ戻ろうとするとナースコールを押そうとしていたため、声をかけると胸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32484A40995C6FB0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＵＭを実施するために血液透析装置を通常通り準備した。準備終了後、透析開始前チェック中に持っているボールペン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32F8CC650AD365AD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、CHDF装置使用中には返血用に生理食塩液500mLがプライミングラインに接続されている。しかし、装置使用...
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