事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C08A8BD221C8C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時頃、酸素流量の指示が1L/分から0.5L/分に変更になった。指示変更後も、変更前の指示は消えず、指示画面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036BD39745887AAE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04655F0B36E328AF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ(トラキオフレックス7.0カフなし)を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05220AD2A9A34D69
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090E60C5127DC54A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
作動時間の設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F247C8CC492532
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・指示は見たが、「いつものリツキサン」という思い込みがあり、目で追っただけになってしまった。 ・30分ごとバイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB9E320EC7DC15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A1BB91C6820FFC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素を投与できていなかった。肺癌ターミナル期で胸水貯留、腫瘍による下葉の閉塞などのためSPO2低下があり、酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111093315DEA766F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッド付近を通ると、モニターアラームありSpo284%と表示され顔面チアノーゼを認めた。他患者の家族が面会中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115607E30CFED753
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置(吸痰)をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...