事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FE58CA610315B39
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
S状結腸癌の患者。内服薬は自己管理していた。ゼローダを10錠分2で内服すべきところを昼にもゼローダ5錠内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8830902E7110D2
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右視床出血で日中に入院になった患者。入院時の食事オーダーが常食で入っており、一時指示で絶飲食の指示が入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44AC90DF793498B0
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者に呼び止められ、本日より内服開始となったデカドロン0.5mg8錠夕食後に内服予定の分を昼食後に内服してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4632F946EEC81F33
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の状態が悪化し、前日の朝からベッドサイドモニタ装着し、ベッド頭元のコンセントを使用していた。使用開始した翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50E20A0BAFBA5121
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺癌、多発骨転移があり、今後化学療法を行っていく予定の患者。13時に訪室した時、患者は院外のうどん屋で食事をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57BC0367E99180FB
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食摂取2時間後、床に仰向けになり車椅子からすべり落ちているところを同勤務者が発見する。患者に詳細を尋ねると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1CACE8B7A1B0A79
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
準夜帯で点滴ルートを触る動作があり、自己抜去の恐れがあり抜針した。行動観察するためにウーゴ君を使用したが興奮し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC0F64D7D210A5C2
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
そば禁の患者にわかめそばが配膳されていたと内線で報告があった。 患者がそばだと気付き喫食されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7D16B40FEFEC1B4
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
抗癌剤TS‐1を自己管理で服薬している患者。深夜帯に自己管理のTS‐1残数を確認したところ、2錠多く残っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5C39168402C127E
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入浴介助後、看護師2人にて1人が患者を支え、もう1人が立位をとった際に車いすを入れ替えるという方法で入浴介助用...