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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8830902E7110D2
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右視床出血で日中に入院になった患者。入院時の食事オーダーが常食で入っており、一時指示で絶飲食の指示が入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE616C0E4ADBF3BC3
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時の注入の準備をしようと思ったが物品がなく患者の部屋へ訪室すると朝の注入食と薬がそのまま床頭台の上に置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3EAF25E7859854A
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
悪性リンパ腫でケモ後の患者。疼痛のため定期でカロナールを3回/日で内服している。連日38.0度から39.0度台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4632F946EEC81F33
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の状態が悪化し、前日の朝からベッドサイドモニタ装着し、ベッド頭元のコンセントを使用していた。使用開始した翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77036A221B2A71C7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中の患者。ナースステーションで体重測定を行った際、93kg台であった。近くにPDAがなかったためワーク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D11480EA913D240
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
みぎ上肢壊死性筋膜炎で入院。入院4日後の21時頃より部屋で大声を上げるなどの不穏行動を認めたため、より密な観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2201128B746DBFF9
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
排便後トイレから車いすへの移乗の際、看護師介助にて立位を保持していたが「力がはいらない」と膝が折れていき体幹全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H879424DB18D82836
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤帯で術後4日目の患者を受け持った。手術では腸腰筋切離も行っており、下腿にしびれや屈曲困難感が残っている状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB42EEF09D3EBF58
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
訪室すると、児が後頭部をベッド柵にぶつける所であった。意識レベル低下、悪心・嘔吐等なくバイタルサイン著変なかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF557DCDD314361E6
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ベッドサイドのオーバーテーブルの上に置いてあったトロミ剤のスライドチャックをあけ手づかみで口に入れようとしてい...