事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152F8C1B67BDBC7A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続点滴の化学療法3日目であった。5時にナースコールが鳴り訪室すると患者は「針が布団に引っ掛かり針が抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2106A3BAAB945C6B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤投与の指示を受け、左前腕に血管確保後、化学療法を開始した。 2.PTX開始110分後（in179m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H432BD766AC8B95A1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がん再発にてサイラムザとタキソテールによる化学療法を施行。2回目の治療を行っていた。患者は血管が脆弱であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5172E48875D67200
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後。瘻孔形成あり、パウチングし瘻孔閉鎖のため絶飲食としていた。そのため経腸栄養チューブより経腸が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57A2741758D59B84
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し化学療法を行っている患者。点滴更新時、輸液セットの針を刺し替え、チャンバーに充分量を満たしクレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63BD6A8A0EA3A70E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
破損疑い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H759A89989512B05F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤投与が一時中断となり、バクスターポンプからの投与開始となったため、減っていないことに気が付きにくかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8442B77A872E6490
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮体癌の化学療法目的で入院中の患者。右前腕でルート確保し、化学療法施行していた。11：30、看護師2名で逆血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H874075BAE651AC09
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC7E277470CF0A16
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師Aは、受け持ち看護師Bが昼休憩のため、交替で抗がん剤の投与管理をしていた。 2.14：10 15〜3...
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