事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E8CEF5B7C5A149
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんのため化学療法を行っている患者。ＣＶポート留置中で有り、○/２５ルート交換であったが、○/２２だと思い抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H272A45B6C9B64D4B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法２回目施行中、パートナーシップナースより、13時30分より30分指示のドキソルビシンに接続切り替えてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C3D48453D56980A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し難い患者で、ケモ・輸血の施行のため右手背、右足背、左第１趾にルート確保されておりペミロック中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F04A8955DB801E8
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時 病棟より院内急変にてHCUへ転入室。 誤嚥性肺炎、呼吸・循環動態が不安定のため経口挿管し主治医にてアン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76E720F7C8AF0653
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造影剤注入中（1．5mL／sec） 注入最後に点滴ルートが裂けたものの検査は問題なく終了 患者の状態にも変化が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC7E277470CF0A16
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師Aは、受け持ち看護師Bが昼休憩のため、交替で抗がん剤の投与管理をしていた。 2.14：10 15〜3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF796E7CF1300A75
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6BA51DACAC0E24C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器内科当番医師が右手背にルート確保し化学療法点滴を開始していた患者。ラステット投与中にサーフロー針とルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA0E0D5EC879CA15
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左手関節付近に点滴を留置していたが、１３時４０分頃に放射線治療から戻ってきたときにナースコールあり、訪室すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC9AE03F2B0894B1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
port留置後の創部縫合の際、縫合針によりカテーテルを損傷したと考える。
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