事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A33FDFD7971559
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時のオムツ交換時に胃管カテーテル抜去していたと報告あり 元々、胃管カテーテル抜去する為ミトンで予防していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B2307F4055346C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
アブラキサンを投与する際、一般名がパクリタキセルであると確認し、フィルター付きの専用ルート使用と判断した。他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1075C5BEF289BD09
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・抗がん剤投与のためのリニアヒューザーのクランプを開放忘れたため、投薬されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145ADAA3106FB9FF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸血目的で入院した患者でポート造設をしていたため、輸血用２０Gポート針を穿刺し、クロスマッチを確認し照合後に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21117518DD77DC07
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E8CEF5B7C5A149
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんのため化学療法を行っている患者。ＣＶポート留置中で有り、○/２５ルート交換であったが、○/２２だと思い抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAD942063AEBB5D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法（R-CHOP）施行中の患者。 右末梢よりライン確保し抗がん剤投与中。 患者よりナースコールあり、留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H355DB3964BDB65D0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・CVポート刺入部の針が抜けているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47DE7BEAAF47FA8E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の輸液ルートから輸液ポンプ用のルートに交換する時に新しい輸液ポンプ用のルートを十分輸液で満たすことなく交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2AFE28AC548AA1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日帰り化学療法施行目的で入院。在宅でＣＶポートより点滴をしている患者のグリッパーニードルに接続するシュアプラグ...
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