事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2106A3BAAB945C6B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤投与の指示を受け、左前腕に血管確保後、化学療法を開始した。 2.PTX開始110分後(in179m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B2AFE28AC548AA1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日帰り化学療法施行目的で入院。在宅でCVポートより点滴をしている患者のグリッパーニードルに接続するシュアプラグ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A5C1EE7C6F5232B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の指示が確定され、薬剤部から調剤済みの薬剤が届いたため、ルートを組み立て接続した。患者が来ていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E5E9CE5501E033E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
AC療法施行中の患者。生食フラッシュのあとエンドキサン投与予定であった。ドリップアイを200mL/H(総量10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71F40C250515806F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リンパ腫に対するCHOP療法のドキソルビシン投与途中で滴下不良と刺入部の発赤、膨隆が認められた。血液逆流は弱い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF0C53BBDCABD2E5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
下肢エルゴメータ実施中に肩にかけてあったルートが足下に落ち、義足に絡まり引っ張ったため三方活栓の接続部で外れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1432765A80C2D00
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法のため訪室する。点滴時の姿勢はいつも腕を組み過ごされる患者だが血管も見えにくいことから穿刺は肘部からと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9FD811B50ADF93C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
センター出棟時から採尿バッグの排尿口のストッパーが緩く尿漏れを発見した。