事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEF536EE11931C34
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵体部がんにて化学療法中の患者。本日アブラキサンとジェムザールの点滴予定だった。当時者はCVポートを使用してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D9BBE2235E3A8C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法当日、末梢よりカルボプラチン投与中で抗がん剤は残り2割ほどであった。 2.30分前に滴下を確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1075C5BEF289BD09
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・抗がん剤投与のためのリニアヒューザーのクランプを開放忘れたため、投薬されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0E926F5BCA18C7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本日から化学療法TPF(2)コース目が開始となった。日勤帯にて24G針で末梢ルート確保されていた。日勤勤務者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CBC5986D5703EBF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ケモ目的で入院しており、ケモ終了から3日経過していた。退院の日清拭はせず、洋服に着替えていたためアンギオ針が上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84349380BF01D051
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんに対し初回化学療法の患者。抗がん剤投与前日より右前腕に末梢留置針挿入し、前流し補液が投与されていた。シス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFB398D1D90211A9
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
虫垂癌再発にて化学療法 IRIS+Pmab療法 5クール目 投与時に必要な専用フィルター装着せずに投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47DE7BEAAF47FA8E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の輸液ルートから輸液ポンプ用のルートに交換する時に新しい輸液ポンプ用のルートを十分輸液で満たすことなく交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5172E48875D67200
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後。瘻孔形成あり、パウチングし瘻孔閉鎖のため絶飲食としていた。そのため経腸栄養チューブより経腸が行われ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6BA51DACAC0E24C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器内科当番医師が右手背にルート確保し化学療法点滴を開始していた患者。ラステット投与中にサーフロー針とルート...