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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141EB08561FF14A8
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜間、急性心筋梗塞で入院、カテーテル治療を受けた。翌日、HCUで昼食摂取、その後急変・心停止。簡易検査で心筋梗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522E0A58C193F7AE
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法センターで加療中の患者で、当日よりレジメン変更があった。このため、同意書がとれているかを確認すると、ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F3245EF01D978A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
うっ血性心不全診断にて入院の患者。入院時よりブロック波形認められ、家族へもペースメーカーの必要性を医師より説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H746B57F087185902
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院当日に、入院時間と重複して、外来化学療法室でレミケードのオーダーが入っており、外来患者を対象としている化学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H985282678A276739
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔開始の時、グラグラする歯がないか麻酔医が確認したところ、患者はないと答えたがは口腔内を見た医師が入れ歯じゃ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3BBC5320957761E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手首のあたりのため体が動いた拍子に留置針先端が動いた可能性はある。また、皮下が厚く他に点滴施行部位無く、またそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCB2C5402F4D8029
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法センターで治療をする患者。化学療法センターで同意書を確認する際に、文書で特定生物由来製品使用に関する同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF3B808A3853DC42
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法センターでの初回来院時に 化学療法の同意書と同時にアブラキサンの血液製剤の同意書がとられているかを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2048A0F5A1B7799
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前に患者へ「手術前に入れ歯は外しておいてください。」と伝える。「わかってるよ。行く前に外すよ。」と言われ、外...