事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A35F365D3B5EFB1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法センター来室時に、化学療法の同意書をもっておらず、確認すると「渡されていない」とのことだった。事前に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H996E34A88549510A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
起立訓練後車椅子座位で休息中に右上肢屈曲、左上肢伸展、両下肢伸展、体幹伸展位になりけいれん発作出現し車椅子から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2048A0F5A1B7799
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前に患者へ「手術前に入れ歯は外しておいてください。」と伝える。「わかってるよ。行く前に外すよ。」と言われ、外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A882267E8137B23
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE13A8878861EAD4A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
初回レジメン開始の患者が化学療法センターに来室予定であった。事前に確認すると、同意書が発行されていないため、消...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7311B5380946AF86
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法GEM+ABRのレジメンで初回投与であった。化学療法センター来室前に同意書が必要なことを、主科である消...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEA4818728D446C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
17時頃、新規患者対応にて電話での依頼確認後、処方確認せずに患者の病室へ行きリハビリ介入実施する。一通り評価・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63E0E1723B78D125
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
処置中の急変
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522E0A58C193F7AE
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法センターで加療中の患者で、当日よりレジメン変更があった。このため、同意書がとれているかを確認すると、ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3BBC5320957761E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手首のあたりのため体が動いた拍子に留置針先端が動いた可能性はある。また、皮下が厚く他に点滴施行部位無く、またそ...