事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003152708501F9CA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B9FA941E476F09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日は薬剤師が病棟でのセット業務を行っていないため、看護師が内服セットしているときに、持参薬鑑別書に手書きでエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DC14A186C22BE3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：50レスキューのオキノーム散5mg0．5包を与薬するため薬袋から取り出したところ、透明のチャック付きの袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E24DA98A7AC5DD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で9：45に抗生剤使用していたため本来は20時施行であったが、帰室後16：10に抗生剤を投与した。準夜看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C6F9C2CAB895CA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時入院となった患者であり、尿検査の結果が分かり次第抗生剤開始予定であった。急いで投与開始したかったため薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1878F56052BA6E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを166mL/h指示通りに滴下していたが、流量指示間違いだったことがわかり、結果的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAD07A9E89AA81B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E045CC36EA4E952
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDCC4DC93E1FAA1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性閉塞性化膿性胆管炎にてＥＲＣＰ目的で入院された方。既往に脳梗塞や認知症、心疾患あり。経口摂取無く、輸液１９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1069304980F47721
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は糖尿病であり、各食前＋眠前に血糖測定を行い、各食前にインスリンスライディングを行う指示であった。本来なら...
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