事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0511D463272235FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬調剤時、調剤する机が他の点滴でいっぱいであったため、ワゴン上で調剤することにした。その際、麻薬アンプルを容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H170ACBE43C2C559D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５：３０頃アスパラＫ１Ａ入りのビーフリード５００ｍｌを投与開始するが、８時過ぎにすべて落ちきっているところを他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A74F3F2DDF6F53D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の診断で入院している患者。入院時より認知症症状が強いため離床センサー使用している。また、飲水制限の指示あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2343BF0945335537
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌、閉塞性黄疸で治療中の患者。点滴の急速投与あり。７時訪室時点滴が残１５０ｍｌほど残っていることを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2682ED19C28B403E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロール不良にてコンサルテーションを行い、昼よりインシュリン2種類の決め打ちの指示が出た。食前はトレシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285C6B1B33E5CDEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢炎疑いで入院中の患者。低栄養状態であるためイントラリポス10％・250mL輸液1袋を10時に投与予定であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3123E42F776FBEB3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケモ係が抗がん剤を調剤する際に調剤間違いがあり、患者への過少投与が起きた。翌日間違いに気付いたという報告を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42AF71571ADA03E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時、薬剤師デスクの処方到着確認前の薬を入れるBOXに、当該患者の内服薬が届いていることを他スタッフが発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43ACA88F43544150
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から６時間で投与するソルデム３Ａ５００ｍＬが２時３０分巡視に行くと全て投与されていた。過剰投与されたが、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43C96D1C56382385
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵセントラルで準夜リーダーからの申し送り中、血ガスを採取した麻酔科医師より「○○さんにＫＣＬ内服お願いしま...
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